O Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) afirma em relatório enviado a autoridades estrangeiras que condutas dos pilotos, da empresa Voepass e da Anac contribuíram, em seu conjunto, para a queda do avião da companhia, que matou 62 pessoas em 2024.
Ele viajava de Casvacel (PR) ao Aeroporto de Guarulhos (SP).
A coluna teve acesso exclusivo a trechos da minuta do relatório, enviado a órgãos da França e do Canadá. O procedimento é de praxe já que a ATR, fabricante do avião, é francesa e os motores eram de origem canadense.
Depois da revisão, o Cenipa divulgará o relatório final.
A coluna enviou trechos do documento para que o órgão comentasse. Em nota, ele afirmou reiterar que “somente se pronuncia oficialmente sobre os resultados da investigação por meio da publicação do Relatório Final, que será disponibilizado ao público após a conclusão dos trabalhos”.
OS PILOTOS
No capítulo do documento que analisa a conduta dos pilotos, o órgão afirma que um “estado de distração” deles durante o voo, desrespeito a procedimentos que expuseram a aeronave a “alto risco” e coordenação “ineficiente na cabine” durante a emergência, causada por excesso de gelo nas asas, concorreram para a queda do avião.
Um deles enfrentaria ainda problemas pessoais. “Esse estado emocional influenciou sua postura durante o voo” desviando a atenção dos problemas da aeronave, segundo o documento.
“Durante uma parcela significativa do voo, os pilotos permaneceram envolvidos em conversas informais não relacionadas à condução técnica e operacional da aeronave, o que reduziu o foco da atenção da tripulação tanto no monitoramento do ambiente externo, caracterizado pela presença de condições favoráveis à formação de gelo severo, quanto na observação das indicações e alertas acionados no cockpit [cabine do avião]”, diz a minuta.
“Esse estado de distração favoreceu o surgimento da cegueira por desatenção (inattentional blindness) e da surdez por desatenção (inattentional deafness)”, segue o Cenipa.
A EMPRESA
A “cultura organizacional da empresa [Voepass]”, frágil na área da segurança, diz o órgão, também contribuiu para a tragédia.
“As decisões tomadas pelos pilotos durante o voo do acidente foram influenciadas por um contexto organizacional marcado por múltiplas fragilidades na cultura de segurança, no qual a aceitação de desvios havia se tornado normalizada e os alertas da aeronave haviam sido banalizados, reduzindo a percepção do risco”, diz o Cenipa.
Segundo o órgão, a falha no sistema de degelo da estrutura da aeronave já era de conhecimento de pilotos e técnicos da empresa antes mesmo da decolagem, pois havia sido percebida em outras viagens.
Ainda assim, eles teriam optado por seguir com o voo, em condições atmosféricas desfavoráveis.
“Apesar de terem conhecimento prévio da falha no sistema de degelo da estrutura da aeronave (Airframe De-Icing System) e da previsão de condições favoráveis à formação de gelo severo ao longo da rota, a tripulação optou por prosseguir com o voo conforme planejado, sem adotar medidas mitigadoras destinadas a reduzir o risco inerente à operação sob tais condições atmosféricas”, afirma o relatório.
Para o Cenipa, a conduta “evidenciou uma postura caracterizada pelo desrespeito aos aspectos e procedimentos operacionais aplicáveis, contribuindo para a exposição da aeronave a um cenário de alto risco”.
Informações de relatórios de voos anteriores do avião, que sugeririam problemas, não teriam sido tratadas adequadamente pelas equipes da Voepass nem usadas no “gerenciamento de risco e na adoção de medidas mitigadoras”.
Essa cultura empresarial e “conjunto de fragilidades” “influenciou o comportamento da tripulação” no momento do acidente. Os pilotos não teriam dado importância aos alertas “recorrentes” disparados na cabine da aeronave momentos antes do início da queda.
Segundo o Cenipa, eles “não reconheceram em tempo hábil a gravidade da condição enfrentada”. Não “solicitaram descida imediata nem declararam emergência”.
As condutas da empresa ao longo do tempo se refletiram, segundo o Cenipa, em uma “aceitação tácita”, por parte de pilotos da companhia, “de desvios em relação aos padrões operacionais estabelecidos, contribuindo para a escalada do risco operacional durante o voo e, consequentemente, para a sequência de eventos que culminou no acidente”.
Uma pessoa familiarizada com a investigação da tragédia afirmou à coluna que seria como uma empresa liberar caminhões de carga com pneus carecas para pegar as estradas, e os motoristas acabarem aceitando o risco. “Em algum momento, dará problema, e ele pode ser fatal”, diz.
MANUTENÇÃO E ROTA
De acordo com o relatório enviado à França e ao Canadá, o mau funcionamento do sistema de degelo da estrutura da aeronave em voos anteriores ao do acidente não foram registrados formalmente em diários de bordo.
Isso teria impedido “que os setores técnico e operacional da empresa adotassem medidas mitigadoras” como substituição da aeronave, replanejamento de rota ou “manutenção corretiva para solucionar a falha”.
“Como consequência, a aeronave operou em condições meteorológicas favoráveis à formação de gelo com o sistema de degelo inoperante”, diz o documento.
A AERONAVE
O relatório afirma que o intervalo entre a emissão do alerta de degradação das condições do voo “mostrou-se curto e semelhante ao tempo necessário” para a execução das ações que contornassem os problemas no voo.
“É possível que, caso o alerta associado a essa condição tivesse sido classificado como um alerta de nível ‘WARNING [alerta]’, a tripulação tivesse reconhecido a gravidade da situação e reagido de forma mais assertiva, mitigando o risco de perda de controle em voo decorrente da degradação de desempenho causada pelo acúmulo de gelo”, diz o texto.
A ANAC
A Anac (Agência Nacional de Aviação Civil), por sua vez, realizou auditorias e inspeções na Voepass antes do acidente, identificando “diversas não conformidades técnicas e procedimentais relacionadas à manutenção das aeronaves”. Teria verificado ainda, segundo o Cenipa, a “prática recorrente de comunicação informal ou ausência de comunicação de falhas”.
Os múltiplos sinais —de “degradação das condições técnicas e condições latentes existentes antes do acidente” —não foram capazes, no entanto, de “subsidiar a tomada de decisões estratégicas necessária para a mitigação e o controle dos riscos no ambiente operacional regulado e supervisionado pela agência”.
OUTRO LADO
Em nota, a Anac afirma que “não teve acesso ao relatório do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos – Cenipa e, portanto, não pode comentar o seu teor. A reportagem fala em minuta do relatório. A Anac somente irá se posicionar quando houver o relatório final, oficialmente enviado à Agência”.
O Cenipa enviou nota afirmando que “a Força Aérea Brasileira (FAB), por meio do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), informa que a investigação da ocorrência aeronáutica envolvendo a aeronave de matrícula PS-VPB, registrada em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP), permanece em andamento e encontra-se na fase de revisão final, em conformidade com os protocolos estabelecidos pelo Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional.
O Cenipa reitera que somente se pronuncia oficialmente sobre os resultados da investigação por meio da publicação do relatório final, que será disponibilizado ao público após a conclusão dos trabalhos”.
A assessoria da Voepass diz que a empresa “não se pronunciará antes da conclusão das investigações”. Afirma ainda que segue “colaborando com as autoridades públicas de forma transparente e diligente”.
com DIEGO ALEJANDRO, JULLIA GOUVEIA e KARINA MATIAS
Fonte: Terra
